Die aktuell stattfindenden internationalen Migrationsbewegungen bringen nicht nur Menschen zu uns, sondern mit diesen auch diverse, im Einzelfall sogar längst vergessen geglaubte urologische Erkrankungen. Die Behandlung dieser Entitäten ist jedoch nicht allein aufgrund des fehlenden Praxiswissens problematisch.
Täglich werden Schätzungen zufolge etwa 30.000 Menschen neu aus ihrer jeweiligen Heimat vertrieben. Hauptursache sind neben Kriegen und bewaffneten Auseinandersetzungen zunehmend auch Hunger, Armut, Perspektivlosigkeit im Heimatland oder wirtschaftliche Interessen.
Bei unbegleiteten, teilweise chronisch kranken Minderjährigen – vor allem aus dem Kaukasusgebiet – tritt zusätzlich das Motiv der medizinischen Versorgungsflucht auf, erhoffen sie sich doch in Deutschland eine bessere medizinische Behandlung in ihrer Situation.
Die Gesundheitsversorgung von Migranten ist oft nicht so einfach zu gewährleisten. Behandelnde Ärzte fragen sich beispielsweise,
Darüber hinaus bringen sehr viele der Flüchtlinge ein anderes Verständnis von Krankheit und Gesundheit mit oder haben eine psychische Begleitproblematik aufgrund von Folter und Kriegserlebnissen. Der Arzt wird auf der anderen Seite kaum Studien und Evidenz und dadurch auch selten verlässliche Handlungsempfehlungen zu diesen seltenen, bei uns in dieser Art nicht mehr auftretenden Erkrankungen bekommen.
Folterschäden, Mangelernährung aber auch bei uns seltene Erbkrankheiten, wie beispielsweise die Sichelzellanämie, gehören zu den durchaus häufigeren Bildern bei Flüchtlingen. Cave: Die Sichelzellanämie sollte bei Verdacht selbst vor kleineren operativen Eingriffen immer abgeklärt werden, denn Betroffene benötigen aufgrund der veränderten Erythrozyten-Morphologie eine differenziertere Anästhesie- und OP-Planung.
Darüber hinaus treten mit Tuberkulose, Skabies, Malaria und Bilharziose zum Teil in den Tropen beheimatete Infektionskrankheiten auf, deren Diagnostik derzeit leider noch nicht tiefgründig genug zum Ausbildungsspektrum der hiesigen Ärzteschaft zählt. Cave: Bei ungeklärten genitalen Anzeichen, wie einer Epididymitis oder granulomatösen Entzündung, sollte bei Flüchtlingen und Migranten stets auch eine urogenitale Tuberkulose ausgeschlossen werden.
Ein weiteres Problem, welches beim behandelnden Arzt zudem mit großer Wahrscheinlichkeit kulturelle Konflikte hervorruft, ist die weibliche Beschneidung, welche bei Frauen aus Zentralafrika durchaus weit verbreitet ist. Insbesondere bei Beschneidungen vom Typ III, bei denen neben der Klitoris ebenso die kleinen und großen Schamlippen entfernt und die Frauen anschließend vernäht werden, treten im weiteren Leben der Frauen Harntrakt-Komplikationen auf, die urologischer Versorgung bedürfen. Am häufigsten sind dies rezidivierende Harnwegsinfektionen, Strahlabschwächung, Obstruktionen, Harnverhalt mit fortschreitender Niereninsuffizienz sowie Harnröhrenfisteln und Blasensteinbildungen.
Flucht und Vertreibung bringen es selbstverständlich mit sich, dass Flüchtlinge stärker an Infektionskrankheiten leiden. Aber sind sie deshalb auch ein Risiko für die Allgemeinbevölkerung in Deutschland? Die Antwort ist ein klares Nein. Aufgrund von Mangelerscheinungen und einer allgemeinen Schwächung sind Flüchtlinge im Allgemeinen eher durch Infektionskrankheiten gefährdet. Fehlender Impfschutz und die körperliche Nähe zu anderen Schutzsuchenden in den Erstaufnahmeeinrichtungen fördern ebenfalls das Infektionsrisiko. Dass sich dann aber seit einigen Jahren bei uns und beispielsweise in Italien Masernepidemien ihren Weg bahnen, ist nicht den Migranten anzulasten. Ihnen fehlt häufig der Impfschutz, was in Zeiten jahrelanger kriegerischer Auseinandersetzungen nachvollziehbar ist. Das Problem sind vielmehr die ungeimpften "Empfänger" in Europa, wodurch der Masernschutz leider nicht flächendeckend ist.
Ein weiteres Problem bei der medizinischen Versorgung von Flüchtlingen sind die multiresistenten Erreger, ganz besonders die MRGN-Stämme. Zum einen gibt es in vielen der Herkunftsländer keine Beschränkungen beim Zugang zu Antibiotika, wodurch diese wie Bonbons frei gehandelt und unsachgemäß eingenommen werden können. Schlechte Hygienebedingungen und der Transit durch Länder mit hoher MRE-Prävalenz begünstigen die Besiedlung mit resistenten Stämmen zusätzlich.
Empfehlung des RKI: Ein generelles Screening von Asylsuchenden auf MRE soll nicht erfolgen. Allerdings wird ein MRSA-Screening bei Krankenhausaufnahme in den ersten 12 Monaten nach Ankunft in Deutschland empfohlen. Ein Screening auf 4MRGN bei Krankenhausaufnahme wird bei Asylsuchenden nur dann empfohlen, wenn sie Kontakt zum Gesundheitssystem im Heimatland oder auf der Flucht hatten sowie bei unklarer Anamnese.
Die ärztliche Aufklärungspflicht fordert die umfassende Information des Patienten, damit dieser fundiert über die Einwilligung zu einer möglichen Therapieoption entscheiden kann. Im Umgang mit Flüchtlingen besteht aber in der Regel eine Sprachbarriere und noch dazu nicht selten eine kulturelle Barriere. Dies wirkt sich nachteilig auf die gesundheitliche Versorgung der Patienten aus.
Für die Übersetzungsarbeit dürfen vom Gesetzgeber gefordert lediglich zertifizierte Dolmetscher im Arzt-Patienten-Gespräch eingesetzt werden. Das oft verlockende Angebot nichtzertifizierter Dolmetscher, wie z. B. minderjähriger Familienangehöriger oder des Ehemanns gilt als nicht gesetzeskonforme Aufklärung. Hierbei besteht die Gefahr eines Solidaritätskonfliktes, sodass wichtige medizinische Informationen falsch oder gar nicht übermittelt werden könnten.
Die Bezahlung von Behandlungen für Asylsuchende ist durch das Asylbewerberleistungsgesetz (AsylbLG) geregelt. So stehen allen über 18 Jahren und einem Aufenthalt in Deutschland < 15 Monaten nur bei Schmerzen und akuten Erkrankungen Leistungen zu. Das gleiche gilt für Impfungen gemäß STIKO sowie Vorsorgeuntersuchungen für Kinder und Schwangere. Oberhalb von 15 Monaten Aufenthalt in Deutschland kommen die Asylsuchenden in den Genuss der vollumfänglichen Leistungen. Ein Sonderfall sind unbegleitete minderjährige Patienten, denn diese unterliegen nicht dem AsylbLG und bekommen von Anfang an jede medizinische Behandlung erstattet.
Zuständig für die Zahlungsmodalitäten sowie die Ausstellung von Behandlungsscheinen ist das ortsansässige Sozialamt. Die elektronische Gesundheitskarte, wie sie in einigen Bundesländern bereits umgesetzt ist, unterliegt bis zum 15. Monat ebenfalls den gesetzlichen Beschränkungen, vereinfacht jedoch den administrativen Aufwand erheblich.
Migranten sind eine epidemiologisch relevante Patientengruppe, die nicht gefährlich, wohl aber in besonderem Maße infektiologisch vulnerabel ist. Um Unsicherheiten auf Seiten der Ärzte zu vermeiden, muss die Migrantenmedizin Teil der Ausbildungen für Ärzte und Pflegepersonal werden. Darüber hinaus sollten Flüchtlinge einen niederschwelligen Zugang zu medizinischer Versorgung erhalten, der überregional geregelt wird – denn: Gesundheit ist ein Menschenrecht.
Aus der besonderen Situation der Migranten ergibt sich schließlich, dass ihre adäquate medizinische Versorgung spezifische medizinische Kenntnisse – vor allem auch im urologischen Bereich – interkulturelle Kompetenz sowie Verständnis und Zeit erfordert.
Quelle: Forumssitzung F09 "Urologische Herausforderungen durch Flucht und Migration", 21.09.2017, DGU-Kongress, Messe Dresden