"Neue Therapien im klinischen Alltag" war eine Sitzung auf dem DGIM-Kongress überschrieben, bei der Prof. Dr. Edelgard Lindhoff-Last, Frankfurt/Main, referierte. Ihr Thema: Direkte Orale Antikoagulantien (DOAK) in der Onkologie und im klinischen Alltag.
Die ausgewiesene Expertin für Angiologie und Hämostaseologie, Prof. Dr. Edelgard Lindhoff-Last, betonte zu Beginn ihres Vortrags, dass oralen Antikoagulantien im klinischen Alltag ziemlich neu seien. Bei diesem Thema handelt sich um ein fragiles und schwer zu managendes Patientenkollektiv. Bis zu 20 Prozent aller Malignom-PatientInnen entwickeln im Verlauf eine venöse Thromboembolie. Und umgekehrt: bei etwa einem Fünftel aller Thrombose-PatientInnen findet sich eine Krebserkrankung. Diese kann zeitgleich auftreten oder etwa sechs Monate nach Auftreten der Thrombose nachgewiesen werden. Das venöse Thromboembolie-Risiko ist bei MalignompatientInnen etwa um das Fünffache erhöht. Es besteht ein signifikantes Rezidivrisiko bis zu 21 Prozent pro Jahr haben und gleichzeitig haben bis zu 12 Prozent der PatientInnen ein erhöhtes Risiko schwerer Blutungen pro Jahr. Hohe Achtsamkeit ist also geboten.
Der invasiv wachsende Tumor macht sich die Blutgerinnung zunutze, um in das Gefäßsystem einzudringen und durch die Gefäßwand hindurch invasiv weiterzuwachsen. Tumorzellen verstecken sich in Blutgerinnseln durch die Thrombozytenaktivierung und werden dadurch vom Abwehrsystem nicht erkannt. Dadurch kann eine hämatogene Metastasierung stattfinden.
Bisher – bis 2019 - wurden die niedermolekularen Heparine als Goldstandard eingesetzt. Niedermolekulare Heparine vs Vitamin-K-Antagonisten zeigen in Studien für das Rezidivthromboserisiko innerhalb von sechs Monaten eine signifikante Absenkung des Risikos. Deswegen wurden viele Jahre lang den Niedermolekularen Heparinen der Vorzug gegeben. Das Risiko schwerer Blutungen innerhalb der ersten sechs Monate war aber zwischen beiden Wirkstoffgruppen sehr ähnlich.
Zu beachten ist aber, dass die niedermolekulare Heparingabe, ein bis zweimal täglich subkutan, von den PatientInnen häufig vorzeitig beendet wird. Eine Evaluation der Adhärenz über 6 Monate unter 372 Karzinompatienten mit venöser Thromboembolie ergab: jeder 5. beendete die Therapie vorzeitig, wegen Nebenwirkungen - im Median nach 90 Tagen. Rezidivthrombosen traten auf, auch schwere Blutungen. Die Mortalität lag bei 28 Prozent.
In einer neueren amerikanischen Studie wurden PatientInnen mit krebs-assoziierten Thrombosen daraufhin verglichen, wie lange sie DOAC-, bzw. NMH-Therapien durchgeführt haben. Nur 34 Tage war die Patientenpersistenz bei NMH im Vergleich zu den DOACs, die bei 116 Tagen lag.
Die erste große Zulassungsstudie für KrebspatientInnen mit venösen Thrombosen wurde 2018 publiziert. Über 1.000 Testpersonen wurden entweder mit Edoxaban oder mit Dalteparin (nach Goldstandard: 200 E/Kg pro Tag für 1 Monat, danach 150 E/Kg) behandelt. Spannendes Ergebnis: weniger Rezidivthrombosen im Edoxaban-Arm. Bei den Blutungen jedoch: mehr schwere Blutungen im Edoxaban-Arm. Das waren vor allem schwere Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt bei PatientInnen mit gastrointestinalen Karzinomen. Eine zweite Studie vergleicht Rivaroxaban vs Dalteparin. Das primäre Outcome waren Rezidivthrombosen und das Sicherheits-Outcome schwere Blutungen. Der DOAC-Arm zeigt auch hier die signifikante Absenkung der Rezidivthrombosen, während die Blutungen im Rivaroxaban-Arm häufiger waren.
Die neue Caravaggio-Studie vergleicht Apixaban zu NMH bei 1.150 TumorpatientInnen. Auch hier zeigen sich weniger Rezidive im Apixaban-Arm als bei Dalteparin. Alle diese Studien waren auch Nichtunterlegenheit Der DOACs für die Rezidivraten ausgelegt. Das wurde erfüllt. Bei den schweren Blutungen sieht man kein Signal zu Ungunsten von Apixaban, auch zeigt sich kein Unterschied bei den gastrointestinalen Blutungen.
Quelle: DGIM-Kongress 2021; Prof. Dr. Edelgard Lindhoff-Last (Frankfurt/Main): Neue Therapien im klinischen Alltag