Welche Bildgebung ist bei Verdacht auf ambulant erworbene Pneumonie (CAP) obligat und wann?
Um den State of the Art des CAP-Managements drehte sich ein Symposium beim diesjährigen ERS-Kongress, der im September in Paris stattfand.1,2 Rund um die ambulant erworbene Pneumonie wird viel geforscht, wie man schnell feststellt, wenn man sich ein bisschen ins Literaturstudium vertieft.
Der Forschungsdrang erscheint durchaus berechtigt angesichts der Tatsache, dass es sich europa- und weltweit um die am häufigsten tödlich verlaufende Infektionserkrankung handelt.3,4 In Deutschland liegt die Inzidenz der ambulant erworbenen Pneumonie bei fast 10 Fällen pro 1.000 Personenjahre, das sind mehr als 660.000 Patienten im Jahr. Fast die Hälfte von ihnen – und ab der 7. Lebensdekade die Mehrheit – wird hospitalisiert, wobei die Krankenhausletalität mit ca. 13% unverändert hoch ist.5
Das Dilemma im Praxisalltag: Einerseits muss die Lungenentzündung schnell erkannt und antibiotisch behandelt werden, um die Morbidität und Mortalität so niedrig wie möglich zu halten. Andererseits steigt gerade bei alten und multimorbiden Patienten mit dem Pneumonie-Risiko auch die Wahrscheinlichkeit einer Fehldiagnose und die Gefahr einer Übertherapie mit Antibiotika. Die Tendenz zur Pneumonie-Überschätzung bestätigt eine im November im British Journal of General Practise veröffentlichte Studie6. Dabei wurden Hausärzte anhand von Fallvignetten im Rahmen von Meetings in den USA und in der Schweiz befragt.
Und damit zu unserer Gretchenfrage: Halten Sie einen Röntgen-Thorax zur Absicherung einer klinischen CAP-Verdachtsdiagnose im Praxisalltag für obligatorisch? Oder reichen Ihnen Husten, Fieber und der typische Auskultationsbefund dafür aus?
Wie umstritten die Antwort auf diese Frage unter Experten ist, zeigt unter anderem ein schöner Pro- und Contra-Beitrag7 im Fachjournal Pneumonia (auf Englisch).
Die Autoren der im Jahr 2016 aktualisierten deutschen S3-Leitlinie8 raten zur Bildgebung: "Bei der klinischen Verdachtsdiagnose einer ambulant erworbenen Pneumonie sollte soweit möglich immer eine Röntgenthoraxaufnahme durchgeführt werden", heißt es dort. Bekanntermaßen hinkt der Befund im Röntgen-Thorax der klinischen Situation häufig hinterher, weshalb ein normales Röntgenbild eine Pneumonie nicht ausschließt. US-amerikanische Leitlinien9 (noch von 2007) empfehlen eine Wiederholung der Aufnahme nach 24 bis 48 Stunden.
Einen versorgungsforschenden Einblick in die Praxis – zumindest auf der Brexit-Insel – liefert eine im vergangenen Jahr publizierte Kohortenstudie10, in der die Daten von fast 29.000 Patienten aus über 5.200 britischen Hausarztpraxen gesichtet wurden. Untersucht wurde der Wert nicht-radiologischer Prädiktoren für die Pneumonie-Vorhersage bei Patienten mit Symptomen einer Infektion der unteren Atemwege. Innerhalb einer Woche nach Erstvorstellung wurden 720 Patienten (2,5%) geröntgt. Bei etwa jedem Siebten (n = 115) von ihnen wurde tatsächlich eine Pneumonie diagnostiziert.
Als signifikante unabhängige Prädiktoren einer röntgenologisch bestätigten Pneumonie fanden sich: 1) Temperatur > 37,8 °C; 2) Rasselgeräusche bei der Auskultation; 3) Sauerstoffsättigung < 95%; 4) Puls > 100/min. Bei den meisten Patienten (86%) fand sich mindestens eines dieser vier klinischen Zeichen (positiver prädiktiver Wert: 20%). Fazit der Autoren: In der Routinepraxis tritt eine radiologisch bestätigte Pneumonie als kurzfristige Komplikation bei unteren Atemwegsinfekten nur sehr selten auf. Die Pulsoximetrie kann als diagnostisches Hilfsinstrument nützlich sein.
Aus Schweden kam vor zwei Jahren folgende Nachricht: Wenn sich der Arzt mit der Diagnose sicher ist, kann er oder sie sich auf diese Beurteilung auch ohne Röntgen-Thorax verlassen und entsprechend Antibiotika verordnen. Das ist das Ergebnis einer prospektiven Studie11, die über drei Jahre und mit insgesamt 103 Pneumonie-verdächtigen Patienten an zwei Orten der Primärversorgung im schwedischen Linköping durchgeführt wurde. Bei diagnostischer Unsicherheit des Arztes erachten die Autoren die Röntgenuntersuchung als potenziell hilfreich.
Vielleicht sollte man eine solche, eher kleine Studie nicht überbewerten, selbst wenn sie dem Praktiker aus dem Herzen zu sprechen scheint. Andererseits ist auch an den hochgeschätzten randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) nicht alles Gold, was glänzt. So hat eine ganz frisch publizierte Untersuchung12 aus Frankreich festgestellt, dass die verwendeten CAP-Diagnosekriterien sehr heterogen sind. Je nach CAP-Definition rangierte der Prozentsatz an "falschpositiven" Studienteilnehmern (ohne CAP) zwischen 1% und 21%. Die Validität der RCT-Ergebnisse könnte darunter leiden …
Hinzu kommt: Ein Röntgenbild bringt auch bei Abweichungen vom Normalbefund keineswegs immer Klarheit. Die relativ hohe Interobserver-Variabilität bei der Beurteilung der Aufnahmen wurde schon vor über 20 Jahren in Chest publiziert.13
Und wenn der Röntgenbefund nun nicht die sichere Diagnose bringt, was kommt dann in Frage? Das Thorax-CT, lautete die Antwort von Prof. Yann-Erick Claessens, Leiter der Notaufnahme am Centre Hospitalier Princesse Grace in Monaco, beim oben erwähnten ERS-Symposium. In einer eigenen prospektiven Studie14 mit 319 CAP-verdächtigen Patienten wies er den klinischen Nutzen einer ergänzenden CT zusätzlich zum Röntgen nach. In fast 60% der Fälle änderte sich dadurch die Befundeinschätzung, was auch Auswirkungen auf die therapeutische Strategie hatte.
Bei einem Drittel der negativen Röntgenbefunde war im CT ein parenchymales Infiltrat erkennbar. Umgekehrt konnte eine Pneumonie bei fast einem Drittel der 188 Patienten mit positivem Röntgenbefund dank Thorax-CT ausgeschlossen werden. Der CT-Scan führte auch dazu, dass Antibiotika bei 51 Patienten erstmals verordnet und bei 29 abgesetzt wurden. Bei 22 Patienten erfolgte aufgrund des CT-Befunds die stationäre Aufnahme, bei 23 die Entlassung.
Welchen Patienten sollten also in die Röhre gesteckt werden? Als Hilfe für die Entscheidungsfindung wurde der ESCAPED-Score von französischen Kollegen entwickelt. Er umfasst 6 Variablen:
Bei über 5 Punkten liegt mit sehr großer Wahrscheinlichkeit eine Pneumonie vor, bei unter 3 Punkten dagegen keine. In der Grauzone dazwischen bietet sich das CT als hilfreiche Maßnahme an – und damit für gut die Hälfte der pneumonieverdächtigen Patienten, so Claessens.
Der Kliniker wies auch auf die thorakale Sonografie als bildgebende Alternative hin: Ihr positiver prädiktiver Wert übertrifft laut Studien den des Thoraxröntgens. Die deutsche Leitlinie8 würdigt ebenfalls die hohe Sensitivität und Spezifität des Ultraschalls. An der Anwendungserfahrung in der Praxis mangelt es allerdings vielerorts noch.
Last not least darf das Stichwort "KI" in diesem Zusammenhang nicht fehlen. "Die künstliche Intelligenz wird uns helfen, die Bildgebung besser zu interpretieren", wird Claessens zitiert.2 "KI schlägt Lungenfacharzt" lautet die Überschrift eines anderen Kongressberichts vom ERS 2018. Da geht es um die Beurteilung von Lungenfunktionsdaten: "Bei den Ärzten waren letztlich 45% der Diagnosen richtig, beim Computer 82%", heißt es. Und weiter: "Das Feedback der Kollegen war übrigens sehr positiv, sie schätzten insbesondere die Stärke des PC bei den schwierigen Mustern seltener Krankheiten." Die KI bietet Chancen für die pneumologische Diagnostik, die es (in geeigneter Weise) zu nutzen gilt. Das haben wir in diesem Blog auch schon vor zwei Jahren vom ERS (2016 in London) berichtet.
Referenzen:
1. Symposium: Advances in community-acquired pneumonia management (Session 336). ERS International Congress 2018
2. Arand M. Ambulant erworbene Pneumonie: Röntgen, CT oder Ultraschall? Außerdem Tipps zu nicht-antibiotischer Therapie. Medscape, 10.10.2018 (deutsch.medscape.com; Zugriff am 17.12.2018)
3. European Respiratory Society. European lung whitebook 2013. Acute lower respiratory infections
4. Murray CJ, Lopez AD. Measuring the global burden of disease. N Engl J Med 2013;369:448–57. doi: 10.1056/NEJMra1201534
5. Kolditz M, Ewig S. Ambulant erworbene Pneumonie bei Erwachsenen. Dtsch Arztebl Int 2017;114(49):838-48; doi: 10.3238/arztebl.2017.0838
6. Ebell MH et al. Diagnosis and treatment of community-acquired pneumonia in patients with acute cough: a quantitative study of decision thresholds in primary care. Br J Gen Pract 2018; 68 (676): e765-e774. doi: https://doi.org/10.3399/bjgp18X699545
7. Wootton D, Feldman C. The diagnosis of pneumonia requires a chest radiograph (x-ray)—yes, no or sometimes? Pneumonia 2014;5(S1):1-7. https://doi.org/10.15172/pneu.2014.5/464
8. Ewig S et al. Behandlung von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie und Prävention – Update 2016. Pneumologie 2016;70(3):151-200 (PDF-Link der S3-Leitlinie auf awmf.org)
9. Mandell LA et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007;44(Suppl2):S27-72. https://doi.org/10.1086/511159
10. Moore M et al. Predictors of pneumonia in lower respiratory tract infections: 3C prospective cough complication cohort study. European Respiratory Journal 2017;50:1700434; doi:10.1183/13993003.00434-2017
11. Moberg AB et al. Community-acquired pneumonia in primary care: clinical assessment and the usability of chest radiography. Scand J Prim Health Care 2016;34(1):21-7. doi: 10.3109/02813432.2015.1132889
12. Flateau C et al. High heterogeneity in community-acquired pneumonia inclusion criteria: does this impact on the validity of the results of randomized controlled trials? BMC Infect Dis 2018;18(1):607. doi: 10.1186/s12879-018-3515-9
13. Albaum MN et al. Interobserver reliability of the chest radiograph in community-acquired pneumonia. PORT Investigators. Chest 1996;110(2):343-50
14. Claessens YE et al. Early Chest Computed Tomography Scan to Assist Diagnosis and Guide Treatment Decision for Suspected Community-acquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2015;192(8):974-82. doi: 10.1164/rccm.201501-0017OC
Abkürzungen:
CAP = community acquired pneumonia
CT = Computertomografie
ERS = European Respiratory Society