Bei schweren und therapierefraktären Depressionen kann es wichtig sein, an eine zugrundeliegende atembezogene Schlafstörung als mögliche Ursache zu denken.
Die Behandlung von Depressionen ist oft schwierig. Patienten, die auf ein Antidepressivum nicht ansprechen, sprechen statistisch gesehen immer seltener auf nachfolgende Medikamente an, die ausprobiert werden. Bei Nichtansprechen auf mindestens zwei adäquate Therapieversuche mit einem Antidepressivum liegt definitionsgemäß eine behandlungsresistente Depression (TRD) vor, was auf jeden zweiten Patienten mit einer schweren Depression zutrifft.
Doch eine therapierefraktäre Depression muss nicht immer in einer Resistenz gegen die Behandlung begründet liegen. Eine sehr häufige Ursache ist das Übersehen einer zugrundeliegenden medizinischen Komorbidität, was als Pseudoresistenz bezeichnet wird. Deren Prävalenz ist im ambulanten Bereich nicht bekannt, aber zur Rate nicht erkannter medizinischer Erkrankungen, die zur stationären Aufnahme in eine Psychiatrie beitragen, gibt es Schätzungen von 50%.1
Neben endokrinen Störungen, die zu den am besten beschriebenen Ursachen einer Pseudoresistenz gehören, sehen sich die Behandler einer langen Liste infrage kommender organischer Störungen gegenüber, darunter koronare Herzkrankheit, HIV, Krebs, Syphilis, Vitamindefizienzen und Nebenwirkungen einiger häufig verordneter Medikamente (z. B. Betablocker, Kortikosteroide).
Wir wissen aus zahlreichen Vorarbeiten, dass Patienten mit diagnostizierter OSA (obstruktiver Schlafapnoe) häufiger über Depressionssymptome klagen. Ebenfalls ist belegt, dass jemand, der an Schlafapnoe leidet, schlecht auf ein Antidepressivum ansprechen wird. Und wir wissen, dass sich dies bessert, wenn jemand mit Schlafapnoe ein CPAPGerät bekommt. Doch bis vor wenigen Jahren war über die Rate unentdeckter OSA bei schwerer Depression relativ wenig bekannt. Bis eine Studie – eher unbeabsichtigt – eine ernüchternde Entdeckung offenbarte.2,3 Wenn jemand depressiv und suizidal ist oder seine Depressionsbehandlung einfach nicht anschlägt, sollten seine Betreuer prüfen, ob er an obstruktiver Schlafapnoe leidet. Und zwar auch dann, wenn der Patient nicht dem üblichen Profil für OSA entspricht (also nicht nur Männer, die übergewichtig sind, schnarchen und über Tagesmüdigkeit klagen).
Eine Gruppe von 125 schwer depressiven, suizidalen Patienten, die auch an Insomnie litten (davon 44% mit TRD), sollten eigentlich in die randomisierte, kontrollierte 'REST-IT'-Studie eingeschlossen werden (Reducing Suicidal Ideation through Insomnia Treatment). Diese sollte die Hypothese überprüfen, ob eine Behandlung der Insomnie die Symptome mildern würde, genauer: ob die Hinzunahme eines Hypnotikums zu einem Antidepressivum die Suizidalität senken könne.
Was (neben der Bestätigung dieser Hypothese) dabei heraus kam, war ein Paper, welches gute Schätzwerte zu den Raten unentdeckter OSA bei schwerst Depressiven liefert.
Denn aufgrund des Hypnotikums war ein OSA ein Ausschlussgrund für die Studie. Folglich waren nur Patienten rekrutiert worden, bei denen eine OSA weder vorbekannt noch klinisch wahrscheinlich war. Die Teilnehmer (18–65 Jahre) durften überdies keinen BMI > 50, keine im Schlaflabor diagnostizierte PLMD (periodische Bewegungsstörung der Gliedmaßen), kein Restless Legs-Syndrom und keine respiratorischen Vorerkrankungen haben.
Patienten, die all diese Voraussetzungen erfüllten, mussten sich vor Beginn der Studienmedikation einer Polysomnographie unterziehen. Obwohl bei keinem ein Verdacht auf eine OSA bestanden hatte, war diese Diagnose schlussendlich bei 14% der Untersuchten zu stellen und eine entsprechende Therapie wurde eingeleitet.
Höheres Alter, männliches Geschlecht sowie ein höherer BMI waren prädiktiv für den Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI). Weder das mittels standardisierter Fragebögen erhobene Ausmaß der Tagesmüdigkeit noch das Ausmaß der Insomnie konnten jedoch den Schweregrad des AHI voraussagen.
"Bei suizidgefährdeten Patienten mit schwerer Depression und bei Patienten mit behandlungsresistenter Depression ist ein hoher Verdachtsmoment auf eine OSA gerechtfertigt", schließen die Autoren.
Auf der Suche nach einer Lösung für ein ausbleibendes Therapieansprechen bei Depressionen werden nicht selten aufwendige Maßnahmen eingeleitet, etwa eine MRT, eine Carotis-Untersuchung, eine Liquorpunktion oder Behandlungsverfahren wie die transkranielle Magnetstimulation (TMS).
Der Erstautor der Studie, Dr. W. Vaughn McCall, Leiter der Abteilung für Psychiatrie und Gesundheitsverhalten am Medical College of Georgia, meint, hier sei es angezeigt, vorher eine Schlafuntersuchung durchzuführen, die überdies weniger invasiv und kostengünstiger ist als bspw. die TMS.
Auch wenn noch mehr Arbeit zu leisten ist, sprechen sich die Wissenschaftler dafür aus, die Abklärung einer OSA in die Leitlinien für die Behandlung therapieresistenter Depressionen aufzunehmen.
Referenzen:
1. Kornstein, S. G. & Schneider, R. K. Clinical features of treatment-resistant depression. J Clin Psychiatry 62 Suppl 16, 18–25 (2001).
2. Baker, T. Obstructive sleep apnea may be one reason depression treatment doesn’t work. Jagwire https://jagwire.augusta.edu/obstructive-sleep-apnea-may-be-one-reason-depression-treatment-doesnt-work/ (2019).
3. McCall, W. V. et al. Prevalence of Obstructive Sleep Apnea in Suicidal Patients with Major Depressive Disorder. J Psychiatr Res 116, 147–150 (2019).